《外伤性视神经萎缩法医学鉴定1例》—— 章红星、余家树

外伤性视神经萎缩法医学鉴定1例

章红星  余家树

浙江汉博司法鉴定中心  浙江杭州市 310007

关键词：外伤性  视神经萎缩  鉴定

颅脑外伤中常合并视神经的损伤，在闭合性外伤中约占0.5%-5%伴有视神经损伤，且多为持久性视力丧失^[1]。本文对外伤性视神经损伤案例的法医学鉴定进行有关探讨，旨在为鉴定此类案件提供参考。

1.案例资料

杜某，男，33岁，2013年9月27日，在交通事故中受伤。被送往当地医院治疗，入院查体：左侧颜面部肿胀明显，左眼眼睑肿胀明显，难以睁眼，角膜透明，前房清，球结膜下（颞侧）片状积血。右眼无殊。眼科会诊：左眼视力0.05，结膜无充血，角膜透明，前房深、清，瞳孔直径约3mm,直间对光反射存在,晶体内可见散在白色斑点状碎片，眼底视乳头边界清，黄斑中心凹反光未见。诊断：1.腰背部、颜面部软组织挫伤，2.左眼部钝挫伤，3.左颧弓粉碎性骨折。2013年10月16日某大学附属医院门诊检查见：视力：D：1.0，S：0.06。诊断：视神经挫伤?2013年10月26日复诊见，视力：D：1.0，S：0.06。左眼前节安静,屈光间质清，眼底乳头界清，黄斑色素紊乱。2013年12月3日复诊见，左眼瞳孔圆，直径约4mm,直接光反射迟钝。视力：OS-1.00-1.50×10→0.02。诊断：视神经挫伤,视神经萎缩。2014年3月25日复诊见：左眼角膜透明，前房清，晶体点状混浊，眼底视神经界清，黄斑反光弥散。视力：CD-0.75×165→1.0，CS：0.75/-100×20→FC/10cm。诊断：OS钝挫伤,OS视神经萎缩。2014年11月14日复诊见，左眼角膜透明，前房清，晶体轻混，眼视网膜伏平,视盘色淡。视力：D：1.0，S：手动。诊断：OS视神经萎缩。2015年5月11日复诊见：右眼瞳孔直径3mm，左眼瞳孔直径3.5mm，左眼对光反射迟钝。黄斑区反光消失，视盘色白。视力：D：0.08，S：手动。诊断：OS视神经损伤,OS黄斑病变。2014年3月25日视觉诱发电位检查:OU ERGb波幅值偏低,OUF-VEP P波幅值偏低,OS为甚。2015年5月11日视觉诱发电位检查:UVERGb波幅略偏低,OUF-VEP P波幅值偏低。

法医学阅片：2013年09月27日眶骨、颧骨、副鼻窦CT平扫片1张示：左眶部、左面部软组织肿胀,左眶内壁骨皮质连续中断，左侧筛窦积液，左眼外直肌旁积气，左侧颧骨粉碎性骨折，左侧上颌窦粉碎性骨折。2013年10月01日眶骨、颧骨、副鼻窦、视神经管CT片2张示：左侧颧骨粉碎性骨折，左侧上颌窦前壁及上壁骨折。

2.讨论

视神经管由蝶骨小翼的两个根形成，沟通眶尖至颅中窝，与正中矢状面成39°，长约4-10mm，管内有视神经和眼动脉通过。由于视神经管四壁中内侧壁最薄，在额叶区及额颞区的外伤易发生视神经管内侧壁骨折。^【2，3】由于视神经管解剖的特殊性其骨折的诊断必须借助于CT影像学检查。视神经损伤一般早期不发生视神经萎缩，常在伤后3周开始萎缩，早者伤后4-6天，晚者伤后3月才开始出现，因此眼损伤至少应在伤后3月进行鉴定。在外伤3个月后，根据LED-VEP异常、眼底视盘改变、瞳孔对光反射以及视野异常，在排除了其他原因外，同时又符合视神经损伤的机制，可以做出外伤性视神经损伤的判定。

外伤性视神经损伤一般具有明确的外伤史，尤其是颅脑损伤史。管内段间接视神经损伤是交通事故眼外伤最为常见的损伤之一^[4]，在眶部、额颞叶损伤后出现视力障碍，即使无眼球和附属器的损伤也应该考虑有视神经损伤的可能，VEP是判断视神经损伤重要而敏感的指标。传入性瞳孔阻滞即瞳孔直接对光反射迟钝或者消失，间接对光反射存在，是视神经损伤的最为客观的定位体征，但需排除视神经以外的颅神经（如动眼神经）损伤的影响。结合本案，该患者伤后出现以下改变与外伤性视神经损伤萎缩相关联：1.左侧颧骨粉碎性骨折，左侧上颌窦前壁及上壁骨折，左眼球结膜下（颞侧）片状积血；HRCT扫描可见视神经管骨皮质的连续性中断。2.左眼伤后主观视功能（视力）逐步下降，最后左眼视力为手动；3.伤眼存在传入性瞳孔阻滞表现即瞳孔直接对光反射迟钝或者消失，间接对光反射存在；4.损伤3月后眼底视神经萎缩；5.双眼比较，UV ERGb波幅略偏低,OUF -VEP P波幅值偏低，OS为甚；6.可排除自身疾病的影响。因此，杜某伤后出现的视神经萎缩与道路交通事故损伤具有直接因果关系。

参考文献

[1]刘雯红.4例外伤性视神经萎缩的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2000,3:173-175.

[2]郑颖，王振豫.外伤性视神经管骨折的高分辨率CT诊断[J].眼外伤职业病杂志，2007，29（3）：196-199.

[3]李勇，王振常，杨本涛等.外伤后视力下降的高分辨率CT研究[J].眼科，2007，16（5）：326-329.

[4]常林.道路交通事故受伤人员伤残评定操作指南与务实研究[M].中国人民公安大学出版社，2004：147-152.

[作者简介]章红星，女，司法鉴定人，主要从事法医临床及法医物证鉴定工作

[通讯作者]余家树，男，副主任法医师，主要从事法医临床及法医病理鉴定工作

 案例中颅骨骨折影像资料见附图：